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(香港驗(yàn)血血液郵寄)

鄒世恩

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

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病例1

患者方某，女，47歲，初診2016年5月

主訴：不規(guī)則陰道流血2月

現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律5-6天/28-30天，量中，無(wú)痛經(jīng)。2月前開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)期后不規(guī)則陰道流血，量少，無(wú)腹痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，陰超提示宮腔有1cm左右占位，予中藥治療無(wú)效。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)我院宮頸疾病科。

既往史及家族史：無(wú)特殊；

體格檢查：無(wú)特殊，體重52kg；婦科檢查：外陰已婚式；陰道通暢、粘膜未見(jiàn)異常；宮頸輕度糜爛、未見(jiàn)贅生物；子宮體中位，正常大小；雙側(cè)附件區(qū)未捫及腫塊；盆腔無(wú)壓痛。

輔助檢查：陰超：子宮大小正常，內(nèi)膜9mm，宮腔占位10*10*8mm；附件區(qū)未見(jiàn)占位。血常規(guī)提示Hb：102g/L，尿HCG陰性。

治療經(jīng)過(guò)：患者2016年5月在我院宮頸疾病科門診行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)；遂轉(zhuǎn)診到本人專家門診。診斷：異常子宮出血，子宮內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)。再次了解病史，患者無(wú)明顯潮熱盜汗等癥狀，故予孕激素后半周期治療，從月經(jīng)周期第14天開(kāi)始，地屈孕酮10mgbid*10天。3個(gè)周期治療后，患者月經(jīng)周期規(guī)律，但經(jīng)期后仍有少許陰道流血，持續(xù)數(shù)天。經(jīng)期第5天陰超檢查提示子宮內(nèi)膜5mm，未見(jiàn)異常占位。再改經(jīng)期第5天開(kāi)始地屈孕酮10mgbid*20天全周期治療，陰道流血癥狀沒(méi)有改善。再次詢問(wèn)病史，患者雖無(wú)潮熱盜汗，但自述陰道干澀、同房刺痛等不適。考慮存在圍絕經(jīng)期綜合征的泌尿生殖道癥狀，故改用芬嗎通1/10mg口服，用藥前乳腺檢查未見(jiàn)異常。用藥后陰道流血癥狀消失，陰道干澀癥狀明顯緩解。

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病例2

患者魏某，女，50歲，初診時(shí)間：2019年4月

主訴：月經(jīng)稀發(fā)伴潮熱盜汗半年

現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，7天/30天，量中，無(wú)痛經(jīng)。半年前開(kāi)始月經(jīng)周期延長(zhǎng)，2-3月，伴有潮熱盜汗，每天發(fā)作3-4次，不以為意未就診。之后癥狀逐漸加重，現(xiàn)每天發(fā)作10余次，睡眠欠佳。

既往史：高膽固醇血癥，未規(guī)范治療。3月前單位體檢，膽固醇5.6mmol/L，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血糖、腫瘤指標(biāo)未見(jiàn)異常，肝膽乳腺婦科B超未見(jiàn)異常，宮頸篩查未見(jiàn)異常。

家族史：家族無(wú)腫瘤病史。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，婦科檢查：外陰已婚式；陰道通暢、粘膜未見(jiàn)異常；宮頸輕度糜爛、未見(jiàn)贅生物；子宮體前位，正常大小；雙側(cè)附件區(qū)未捫及腫塊。

輔助檢查：陰超：子宮及雙附件未見(jiàn)異常占位，內(nèi)膜5mm。乳腺鉬靶：雙側(cè)腺體增生，BI-RADS：2級(jí)。骨密度提示骨量減少。

診斷：圍絕經(jīng)期綜合征

治療經(jīng)過(guò)：芬嗎通1/10mg口服。一月后復(fù)診，癥狀消失，有撤退性出血。繼續(xù)用藥。

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診治心得

1、這兩位患者都處于圍絕經(jīng)期，但是初診診斷不盡相同。病例1以異常子宮出血初診，診刮之后提示子宮內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)，先后給予孕激素的后半周期和全周期療法，都不能解決月經(jīng)期之后的陰道流血癥狀。根據(jù)我們以往的經(jīng)驗(yàn)，這樣的患者在給予孕激素全周期或后半周期治療后，月經(jīng)基本都是能規(guī)律的，那這個(gè)病例是什么原因呢？因?yàn)榛颊咭呀?jīng)處于圍絕經(jīng)期，體內(nèi)雌激素相對(duì)不足，子宮內(nèi)膜增生不足，孕激素?zé)o法形成有效的轉(zhuǎn)化，所以一旦改用芬嗎通1/10mg，補(bǔ)充了雌激素之后，陰道出血的癥狀馬上消失。

2、有人或許擔(dān)心子宮內(nèi)膜單純?cè)錾^(guò)長(zhǎng)受到外來(lái)雌激素刺激，會(huì)不會(huì)病情惡化。我們可以分析一下，不伴有非典型增生的內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，極少癌變；患者內(nèi)源性雌激素不足，我們每天僅給予1mg雌二醇口服，并不刺激內(nèi)膜異常增生；每個(gè)周期還有140mg的地屈孕酮，可以有效轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。所以，患者內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)沒(méi)有復(fù)發(fā)，隨訪過(guò)程中多次在經(jīng)期第5天復(fù)查內(nèi)膜，無(wú)增厚。

3、病例2是非常典型的圍絕經(jīng)期綜合征患者，同時(shí)月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)過(guò)一系列檢查，排除用藥禁忌癥之后，給予芬嗎通1/10mg口服，癥狀消失。

4、圍絕經(jīng)期患者使用激素調(diào)經(jīng)或者緩解低雌癥狀，建議選擇天然的雌激素和孕激素、或者接近天然的地屈孕酮，這樣對(duì)于乳腺和代謝的影響相對(duì)較低。口服的天然雌激素包括戊酸雌二醇和17β雌二醇，孕激素包括黃體酮膠囊和地屈孕酮，但是黃體酮膠囊的生物利用度較低，通常需要較大劑量，容易帶來(lái)頭暈、嗜睡、水腫等不良反應(yīng)。

5、最后兩位患者均選擇芬嗎通，還有一個(gè)重要的原因：使用方便。因?yàn)榉覇嵬ㄌ厥獾呐浞剑颊呙刻熘灰凑账幤迳系臄?shù)字標(biāo)記服用一片，方便不易用錯(cuò)藥片。如果用補(bǔ)佳樂(lè)和黃體酮來(lái)配方，我們交代地再詳細(xì)清晰，也經(jīng)常會(huì)遇到吃錯(cuò)藥片的“粗心”患者。

6、圍絕經(jīng)患者使用激素，要嚴(yán)格按照指南，排除激素治療的禁忌癥，了解是否有慎用情況，在與患者充分溝通、知情同意之后，再開(kāi)具處方。如果能進(jìn)行知情同意的簽字，那就更好了。

引用文獻(xiàn)：

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組.排卵障礙性異常子宮出血中國(guó)診治指南.2018年.

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療臨床應(yīng)用指南（2018版）

3.AnklesarlaB，；9:559-564.

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5.KingRJ，；46(6):1062-6.

6.；28(12):983-90.

7.WanhabiHA，；16(3):CD005943.

8.13.FosterRH，；11(4):309-332.

9.14.EnkL，；24(2):85-89.

10.15.FahmyK，；44(4):419-430.

專家介紹

鄒世恩

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，婦科內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)科副主任，碩士研究生導(dǎo)師，婦產(chǎn)科學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士。

先后主持國(guó)家自然基金項(xiàng)目2項(xiàng)、省部級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)，發(fā)表第一作者或通訊作者SCI及中文核心論文20余篇。致力于醫(yī)學(xué)科普，創(chuàng)建個(gè)人科普公眾號(hào)：《恩哥聊健康》。

擅長(zhǎng)：婦科良惡性腫瘤微創(chuàng)治療，包括子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮頸癌等單孔和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。卵巢功能異常相關(guān)疾病診治，包括多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、絕經(jīng)綜合征和月經(jīng)失調(diào)等疾病。

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月經(jīng)期間體重上升？都是激素變化惹的禍

保持苗條，是大多數(shù)女性朋友日常必修的課題。

有些細(xì)心的姑娘就發(fā)現(xiàn)自己「每逢經(jīng)期胖三斤」。

可是自己明明有好好運(yùn)動(dòng)，均衡飲食啊!

其實(shí)不是你的錯(cuò)，問(wèn)題就出在月經(jīng)周期上。

為什么經(jīng)期體重會(huì)有所變化?

一個(gè)完整生理周期一般以排卵日為界，分成濾泡期(也稱卵泡期)和黃體期。

在排卵期前后，女性體內(nèi)各項(xiàng)激素水平的變化非常大。激素水平的變化會(huì)直接影響女性的新陳代謝、日常生活狀態(tài)、訓(xùn)練狀態(tài)以及心理狀態(tài)。比如女性常見(jiàn)的經(jīng)期綜合癥、想吃甜食、沒(méi)力氣、暴躁等等狀況，很多都與激素波動(dòng)有關(guān)。

經(jīng)期前的身體增加的水分重量會(huì)在0.2公斤到4.5公斤之間，大部分女性會(huì)增加2公斤左右。其實(shí)這是體內(nèi)的黃體酮(女性懷孕早期的重要激素)在“作祟”：如果你沒(méi)懷孕(換言之，當(dāng)你的生理期到了)，這種激素的水平會(huì)下降。隨之產(chǎn)生的結(jié)果就是，你體內(nèi)的每個(gè)細(xì)胞會(huì)多鎖住一點(diǎn)水分。

這種變化當(dāng)然不是持久的，但腹中脹氣則會(huì)讓你覺(jué)得自己都變大了一號(hào)。

生理周期并不能用來(lái)減肥

都說(shuō)有得就有失，既然在經(jīng)期能胖，那么是不是能借著經(jīng)期后體重恢復(fù)的階段減一波肥?

利用經(jīng)期減肥相信有不少的妹子都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但實(shí)際上向前面所說(shuō)的，經(jīng)期的體重變化不過(guò)是因?yàn)轶w內(nèi)激素的變化而已。

在調(diào)節(jié)月經(jīng)周期中有兩種激素參與，一種是孕激素一種是雌激素。

孕激素具有促使胃腸平滑肌松弛、胃酸及胃蛋白酶分泌減少、胃排空延緩、膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)、腸蠕動(dòng)減弱等作用，可能會(huì)導(dǎo)致女性在黃體期食欲不振、消化不良、吸收功能下降。

這可能是流言所說(shuō)“月經(jīng)第14天左右消化吸收功能不好”的由來(lái)。不過(guò)這種影響一般在懷孕時(shí)較為明顯(孕激素水平更高)，而在普通月經(jīng)周期中，孕激素的水平?jīng)]有那么高，表現(xiàn)并不明顯。

并且，吸收功能下降并非不吸收，如果進(jìn)食過(guò)多熱量，同樣會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存起來(lái)，在任何階段都不應(yīng)該認(rèn)為“吸收不好，不會(huì)發(fā)胖”而暴飲暴食。

看到這里，愛(ài)美的姑娘也就不用擔(dān)心經(jīng)期的胖三斤會(huì)影響自己的減肥大計(jì)啦!

同時(shí)也不用想著每個(gè)月總有那么幾天能吃不胖。

一口吃不成胖子，一步走不成瘦子。

姑娘們加油吧!

月經(jīng)期多久可以查激素水平

很多女性都有內(nèi)分泌紊亂的情況，這就會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)不正常，比如月經(jīng)紊亂、經(jīng)血量過(guò)多、過(guò)少等。這時(shí)候應(yīng)該去醫(yī)院進(jìn)行激素方面的檢查，不過(guò)大家需要選擇最佳的檢查時(shí)間。那么，月經(jīng)期多久可以查激素水平呢？

女性朋友想要檢查激素水平的話，可以在月經(jīng)來(lái)潮的3-5天進(jìn)行抽血檢查，這能夠更好的了解激素基礎(chǔ)水平。這是因?yàn)樾约に卦谂缘纳碇芷谥校谂怕亚捌凇⒅衅谝约昂笃诙紩?huì)有一些變化，而月經(jīng)來(lái)潮的3-5天檢查，可以了解最基礎(chǔ)的激素水平情況。

如果女性想要檢查激素六項(xiàng)的話，不同時(shí)期的參考值會(huì)有很大差異。如果是想檢查內(nèi)分泌，可以在月經(jīng)干凈后的1周左右進(jìn)行檢查，因?yàn)檫@屬于卵泡的早期階段，能夠了解卵巢功能和卵泡發(fā)育情況。

女性在檢查激素水平的時(shí)候，就不能夠服用性激素類的藥物，否則就會(huì)影響檢查結(jié)果。而且激素檢查是需要保持空腹?fàn)顟B(tài)的，這能獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。所以女性在檢查的前一天，吃過(guò)晚飯后就不要再進(jìn)食了，在檢查的當(dāng)天早晨也不能吃早點(diǎn)。

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